¿Qué sabemos hasta hoy sobre la transmisión del SARS-CoV-2?

Ana María García Marín, Álvaro Chiner Oms, Fernando González Candelas, Iñaki Comas

Para entender, controlar y prevenir nuevos brotes de COVID-19 debemos estudiar la transmisión del SARS-CoV-2. Conocer las vías de contagio, la capacidad de transmisión en diferentes grupos de población, los lugares relacionados con mayor riesgo de exposición, desentrañar como ocurren los eventos de transmisión local, … Todo ello es clave para comprender como se comporta el virus y poder desarrollar intervenciones destinadas a controlar su expansión. A continuación, vamos a resumir lo que, a día de hoy, conocemos sobre cómo se transmite el virus, intentado dar respuesta a los principales interrogantes y haciendo hincapié en temas que suscitan especial interés, como la transmisión en personas asintomáticas o en población infantil.

  1. Superdispersores… ¿individuos o eventos? (superspreader events).

Se está viendo que, al contrario que en otras enfermedades infecciosas, el evento de superdispersión es común y podría estar detrás del éxito inicial del virus. ¿Y en qué consiste la superdispersión? El término hace referencia a que unos pocos infectados son capaces de infectar a un gran número de personas, mientras que la gran mayoría no transmite el virus.

Si bien es una palabra con la que cada vez estamos más familiarizados, en este punto es importante responder a la pregunta… ¿quién es superdispersor: el evento o el individuo? Identificar a un individuo como superdispersor puede llevarnos prejuiciosamente a presuponer que, o bien actúa deliberadamente o bien tiene una vida con prácticas de riesgo. Sin embargo, si hay una persona a la que el sistema sanitario no ha detectado o no ha podido aislar adecuadamente, es en ese sistema donde debemos poner el foco. Por tanto, es más correcto hablar de eventos superdispersores, para así también evitar posibles estigmas a los pacientes.

  1. ¿Dónde se produce la transmisión?

Por lo general, la transmisión tiene lugar principalmente en espacios cerrados, con contactos próximos y gran cantidad de personas. Cualquier actividad que se asocie con una respiración agitada también puede representar un riesgo para la transmisión el virus. Por ejemplo, en un gimnasio tuvo lugar un brote entre los asistentes a una clase de zumba, pero no entre los de yoga y pilates a pesar de que compartían espacio.

En una recopilación de los brotes más conocidos podemos observar que la mayoría de ellos se dan en lugares interiores de muy diversa índole (desde centros religiosos hasta cruceros y residencia de estudiantes) en los que se producía una alta aglomeración de gente o con un uso compartido de zonas comunes por multitud de personas. En la siguiente tabla encontramos información actualizada sobre estos brotes.

  1. ¿Pueden transmitir el virus los individuos asintomáticos?

Es importante puntualizar que en esta categoría se mezclan los asintomáticos reales con los pre-sintomáticos, es decir, los infectados que transmiten justo antes de presentar síntomas. En cualquier, caso se estima que son alrededor de un 20-40% (dependiendo del segmento poblacional), y se ha documentado que sí son transmisores. De hecho, son un factor importante en el ‘éxito’ del virus.

En el caso del SARS, la transmisión del virus se asociaba a unos síntomas concretos. El diagnóstico precoz en hospital o, por ejemplo, de monitorización de fiebre en espacio público, permitían aislar los casos antes de que transmitieran a individuos sanos. Esa fue la base de la respuesta inicial de España y otros muchos países a la COVID-19: identificación “pasiva” de casos, es decir, esperar a que los individuos infectados presentaran síntomas, acudieran a los servicios sanitarios y fuesen diagnosticados.

Sin embargo, con COVID-19 esta estrategia no es válida, puesto que existe un periodo pre-sintomático de unos 6 días y hay un alto porcentaje de casos asintomáticos. Todos ellos son capaces de transmitir antes de que los detecte el sistema de salud. De ahí la importancia de adoptar una búsqueda activa de casos durante la desescalada. Dicho de otro modo, plantear una estrategia basada en la tríada: test, seguimiento y aislamiento (test, trace, isolate). Este método consiste en testar a cualquier persona con algún síntoma mínimo, aislarla, buscar a sus contactos, testarlos, aislarlos…, y entrar así en un ciclo que nos permita detener las cadenas de transmisión que no se han podido parar en su momento y que contribuyen a la propagación indefinida del virus.

No obstante, esta estrategia sólo es válida mientras el número de contagio sea bajo. Cada caso tiene entre 5-10 contactos que estudiar. Esto hace que el número de contactos totales escale rápidamente a dimensiones incontrolables. Por tanto, la acción individual ciudadana de distanciamiento social y adopción de medidas de protección es esencial.

A continuación, os dejamos una relación de artículos altamente interesantes y recomendables sobre este asunto. En este artículo se analiza el caso de una familia china de seis miembros, todos ellos infectados, en la que se encuentran los primeros indicios (diciembre 2019) de pacientes asintomáticos. Este otro es un estudio de caso en que se da evidencia temprana (enero 2020) de la transmisión en pre-sintomáticos. A lo largo de estos meses se han publicado artículos que han proporcionado mayor evidencia científica reforzando esta teoría, desde aquí os invitamos a leer una revisión muy completa de Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). En este enlace os dejamos un estudio de modelado matemático que sugiere un papel importante de este fenómeno. Y por último, pero no por ello menos interesante, un análisis realizado a profesionales sanitarios que asevera la importancia del uso de equipos de protección y del testado del personal, puesto que desvela que más de la mitad de los mismos son asintomáticos o paucisintomáticos.

  1. ¿Cuándo se transmite el virus?

Relacionado con el punto anterior, surge la duda de ‘cuándo’ es capaz una persona infectada de transmitir el virus. Un estudio reciente indica que una parte importante de los pacientes infectados que han transmitido el virus (44% de los eventos analizados), lo han hecho durante el periodo pre-sintomático (hasta 2-3 días antes de mostrar los primeros síntomas). De hecho, este estudio muestra que la mayor capacidad infectiva se alcanza justo antes de mostrar los primeros síntomas. Esto tiene implicaciones a la hora de controlar los brotes, como decíamos anteriormente, ya que estos individuos son capaces de transmitir el virus antes de que el sistema de salud los haya detectado. Los sistemas de monitoreo deberían incluir este criterio a la hora de evaluar eventos de transmisión, para lograr contener los brotes de una forma más efectiva.

  1. ¿Influye la edad en la capacidad de transmisión del virus?

La capacidad de transmisión del SARS-CoV-2 parece la misma en los diferentes segmentos poblacionales, exceptuando en niños de menos de diez años (en el siguiente apartado se detalla en mayor profundidad). Las hipótesis más sólidas sugieren que la capacidad de contagio depende de la carga viral, aunque es necesaria mayor evidencia científica. Asumiendo que esto es así, podríamos predecir si existen diferencias de tasa de transmisión entre los diferentes grupos etarios analizando su carga viral.

En un estudio reciente realizado en Alemania, en el que se incluyeron cerca de 4000 pacientes de COVID-19, se midió la carga viral de los participantes concluyendo que no existen diferencias significativas en la carga viral en función de la edad en cuanto a carga viral se refiere. Una limitación del estudio es que se ha realizado solo con pacientes hospitalizados, por lo que los individuos con sintomatología leve o asintomáticos no se han incluido.

Gráfica extraída del artículo An analysis of SARS-CoV-2 viral load by patient age (Jones et al., 2020) que representa la carga viral por categorías de pacientes.

En la gráfica se muestra una categorización de los pacientes en función de su nivel educativo siendo KG: kindergarten (preescolar); GS: grade school (primaria); HS: high school (secundaria); Uni: university (universidad). Al lado se muestra el rango de edad y entre paréntesis el número de pacientes incluidos en cada categoría. Podemos observar que la población infantil alcanza los niveles similares de carga viral que los grupos de edades más avanzadas. Aun así, se insta a la recolección de más datos que puedan aportar una mayor robustez al análisis.

  1. ¿Tienen los niños mayor riesgo de transmisión del virus?

Esta es una de las cuestiones que plantean una mayor polémica. Una respuesta afirmativa podría suponer el cierre prolongado de escuelas, con todas las consecuencias sociales de gran calado que ello conlleva. Tales como problemas de conciliación, el retroceso en cuestiones de igualdad, el retroceso en la enseñanza de los niños… Por tanto, es de capital importancia determinar si la escuela y los niños son o no son vectores de transmisión.

En determinadas enfermedades, como la gripe, los prepúberes son claramente facilitadores de transmisión, se observa como en los periodos vacacionales el ritmo de infecciones de las olas de gripe estacionales cae. Pero cuando hablamos de COVID-19 nos encontramos en un escenario diferente, en el que tenemos tanto evidencias a favor como en contra de este hecho.

Tal como hemos mencionado en el apartado anterior los niños tienen misma carga viral que los adultos (gráfico superior). Sin embargo, los niños analizados en el estudio son aquellos con sintomatología bastante grave, y por tanto pueden no ser una muestra representativa del escenario real; puesto que la gran mayoría de niños no presentan casi síntomas. Esta baja prevalencia, por otra parte, podría explicarse gracias a que la expresión de la enzima convertidora de angiotensina II (ECA2) en el epitelio nasal es menor en población infantil, sin embargo se requiere de una cohorte más extensa para poder afirmarlo.

En estudios de contactos de varios paises, no se ha encontrado que los niños sean casos índices de brotes. Esto significa que, en ningún caso de brote, se ha encontrado que un niño haya sido el foco de contagio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la capacidad del sistema de detectar estos casos en niños es limitada, ya que son mucho más asintomáticos que los adultos. Y si bien es cierto que se han producido algunos brotes en escuelas, es muy complicado determinar si el caso índice fue un escolar o un adulto.

Sin embargo, un modelo reciente sugiere que el cierre de las escuelas podría ser una medida efectiva para reducir el pico de incidencia entre un 40-60% y ralentizar así la epidemia. Como respaldo a esta posible intervención, se argumenta que, aunque los niños son menos susceptibles que los adultos, lo compensan porque tienen muchos más contactos y prácticas de riesgo que los hacen estar más expuestos y ser más propensos a transmitir.

Sin embargo, un metaanálisis identifica a los niños como individuos menos susceptibles a la infección, pero los datos sobre su relación con la transmisión son inconclusos. Podemos usar este resultado a modo de conclusión puesto que, tras esgrimir los diferentes argumentos, prevalece la sensación de que se precisa de investigaciones más robustas que puedan avalar la toma de decisiones en asuntos que implican un alto impacto social, como en este caso, el cierre de las escuelas.

  1. ¿Son infecciosas las personas que han dado positivo tras haber sido dadas de alta?

Desde el inicio de la pandemia se han notificado casos de pacientes que obtienen un resultado positivo tras su completa recuperación. Se ha observado como algo común en hasta el 30% de los pacientes. Aunque resulte alarmante el hecho de que algunos pacientes, días o semanas después de recibir el alta hospitalaria, den positivo en la prueba de PCR, es un dato que debemos manejar con cautela.

Lo que representaban esos casos no estaba claro en los primeros días de la epidemia: ¿reinfecciones?, ¿una infección mal resuelta con un reservorio donde se esconde el virus?, ¿detección de material genético no infectivo? Hasta la fecha, la mejor evidencia proviene de Corea del Sur, donde se realizó el seguimiento de 285 de estos pacientes y sus contactos. Tras el estudio epidemiológico y el testado de los contactos, se concluyó que ninguno de los analizados era positivo, indicando así que los pacientes con resultado de PCR positiva persistente no son contagiosos, y los restos del virus detectadoshabían perdido su capacidad infectiva, por lo que ya no era viable.

  1. Epidemiología genómica para rastrear la transmisión

La epidemiología genómica permite seguir la transmisión y movimiento del virus a cualquier escala (nacional o mundial) estudiando la secuencia de su genoma. La secuencia genómica, por si sola, no tiene suficiente resolución para analizar el detalle del brote, pero cuando la unimos con información epidemiológica se transforma en una herramienta poderosísima. Valgan como ejemplo los estudios llevados a cabo en Reino Unido, el llevado a cabo en un hospital de Sudáfrica para resolver un brote nosocomial que implicó a 119 individuos entre pacientes y personal sanitario, o el desarrollado en el estado de Victoria (Australia) o la ciudad de Nueva York, donde se utilizó para trazar la cadena de transmisión del virus en la región, incluyendo casi un millar de individuos infectados. Lo verdaderamente importante de este tipo de investigaciones es que son capaces de dotar de información valiosa a las autoridades de Salud Pública, para que puedan adoptar medidas de control de la transmisión del virus.

Por último, les recomendamos dos infografías, una del New York Times y otra de El País, muy informativas, que ilustran conceptos generales de la genética y la transmisión del SARS-CoV-2. Os recomendamos la lectura del comentario de Carl Zimmer en NYT, que trata sobre como estudios genómicos aportan valiosa información para conocer la procedencia y expansión del virus, y llama a la reflexión de cómo debemos aferrarnos a la ciencia para no ser presa de teorías conspirativas y decisiones políticas erróneas. Finalmente, no debéis dejar de visitar la Plataforma de Temática Interdiciplinar Salud Global del CSIC, en cuya sección de Prevención se publican periódicamente una serie de newletters con información actualizada. En la última, se abordan hot-topics sobre COVID-19 desde el punto de vista de los expertos.

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